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Questionnaire santé
Massothérapie, kinésithérapie, orthothérapie
Coordonnées personnelles
Genre
Madame
Monsieur
Date de naissance
JJ
MM
AAAA
Nom
*
Prénom
*
Téléphone (résidentielle)
Cellulaire
Téléphone (bureau)
Courriel
*
Occupation
Adresse
Adresse postale
Ville
Code postal
Questionnaire
Date de la première rencontre
JJ
MM
AAAA
Assurance
Oui
Non
Raison de la consultation
Avez-vous consulté un médecin à ce sujet ?
Oui
Non
Si oui, Quel diagnostic avec-vous eu?
Avez-vous déjà consulté un thérapeute?
Oui
Non
Si oui, Lequel ?
Quelles sont vos attentes face au soin ?
Êtes-vous enceinte ?
Oui
Non
Date de l'accouchement
Format de date :MM slash JJ slash AAAA
Votre grossesse est-elle à risque ?
Oui
Non
Si oui, Quels sont les risques ?
Vos menstruations sont-elles
Régulières
Irrégulières
Ménopause
Si vous êtes en ménopause, Quels en sont les symptômes ?
Souffrez-vous de :
Problèmes digestifs
Diabète
Hypoglycémie
Autres
Si autre, veuillez préciser :
Prenez-vous des médicaments
Oui
Non
Si oui, Lequel ?
Avez-vous déjà subi des opérations, fractures?
Oui
Non
Si oui, Lequel ?
Avez-vous déjà eu un accident?
Oui
Non
Si oui, Lequel ?
Avez-vous des problèmes cardiaques ou circulatoires?
Hypertension
Hypotension
Palpitations
Infarctus
Angine
AVC
Varices
Phlébites
Athérosclérose
Artériosclérose
Hémophilie
Si oui, quand?
AVC : si oui, quand ?
Varice ou Phlébites : si oui, où et quand ?
Avez-vous des problèmes respiratoires?
Asthme
Diabète
Emphysème
Allergie
Autres
Veuillez préciser
Avez-vous des :
Migraines
Maux de tête réguliers ?
Veuillez préciser :
Souffrez-vous de :
Fatigue
Insomnie
Stress
Autres
Si autre, veuillez préciser :
Avez-vous un cancer ?
Oui
Non
Si oui, quel est-il?
Portez-vous des :
Orthèses
Verres de contact
Prothèses
Autres
Si autre, veuillez préciser :
Avez-vous une alimentation saine et équilibrée?
Très
Moyennement
Pas du tout
Quelles sont vos activités sportives, de loisirs?
Le présent questionnaire santé a pour objectif d’obtenir de l’information sur votre état de santé afin d’adapter nos soins à votre situation. Bien que ce questionnaire ne soit qu’à titre consultatif, omettre de déclarer une information pourrait affecter votre suivi. Dans ce cas, la responsabilité professionnelle du commettant ne pourrait être engagée. Dans ce contexte, il serait utile que vous complétiez avec soin le présent questionnaire.
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